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The form must be filled out and submitted prior to the appointment. list the full name of other adults (18 or older) who can accompany your minor child to appointments when you are unable to attend. unaccompanied visits: exclusions: minor medical procedures such as wart, mole, or toenail removal, etc. (full name of person(s) or organization(s _____ (full address of person(s) or organization(s type of information to be disclosed: i authorize disclosure of all my health information including information relating to medical, pharmacy, dental, vision, mental health, substance abuse, hiv/aids,.
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